FAX注文用紙 FAXでの注文を希望される方はこちらの用紙をプリントアウトしてご利用ください。 FAX番号：0178-76-1466

　　　　　　　　　　

お名前
フリガナ
郵便番号
住　所 （お届け先が別の場合は 下の備考欄にご記入ください。）
電話番号	-　　　　　　　　　　　-
FAX番号	-　　　　　　　　　　　-
E-mail	＠
希望商品	商品番号	商品名	数量
宅急便配達時間指定 （希望がない場合は空欄）	□午前中    □１２〜１４時    □１４〜１６時 □１６〜１８時    □１８〜２０時    □２０〜２１時
代金支払方法	□代金引換 □銀行振り込み
備考欄
FAX確認後こちらから、合計金額・配送日のご連絡を差し上げます。ご希望のご連絡方法をチエックしてください。	□電話　　　□FAX　　　□E-mail